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AGPM, TEGO et état de stress post traumatique et faits antérieurs à 2011 qu’en est il réellement?

La plupart des militaires affectés en unités opérationnelles souscrivent des assurances de prévoyance auprès des seuls assureurs qui couvrent certains risques de santé survenus durant des campagnes de guerre.

Il s’agit bien entendu des assurances AGPM et GMPA qui se sont regroupées à compter de l’année 2019 au sein d’un groupement d’intérêt économique dénommé TEGO.

L’exclusion du stress post traumatique de moins en moins comprise

S’agissant de la compagnie AGPM, ses contrats de prévoyance excluaient de sa garantie les maladies dues notamment à des troubles mentaux, maladies mentales et les maladies non organiques c’est à dire ne se manifestant pas par des signes objectifs révélés par un examen clinique ou par des examens complémentaires.

Cette clause d’exclusion engendrait ainsi un refus de prise en charge des conséquences d’un état de stress post traumatique.

Cette clause d’exclusion empêchait bon nombre de militaires d’obtenir la prise en charge des conséquences de leur invalidité et ce alors même que les primes d’assurance souscrites notamment lors des départs en OPEX ou en MCD sont conséquentes et ont pour but de couvrir les risques inhérents à ce type d’opérations.

Ce type d’exclusion était d’autant moins compréhensible que la blessure psychique fait partie d’un risque encouru au même titre que les blessures corporelles en rapport avec les missions effectuées.

La compagnie AGPM vie a fini par faire évoluer ses conditions générales de ventes à compter du mois de juillet 2013 et communiquait largement à cet effet et indiquait inclure gratuitement dans ses contrats la prise en charge des blessures psychiques survenues en OPEX sous réserves de la validation du dossier médical.

La compagnie AGPM précisait que cette prise en charge intervenait pour des faits survenus à compter du juillet 2013 et remontait jusque deux années en arrière soit le 1er juillet 2011.

Une nouvelle forme d’exclusion tout aussi incompréhensible

Depuis 2013 de nombreux militaires qui déclarent leur état de stress post traumatique à AGPM Vie se voient opposer un refus de prise en charge au motif que les faits ayant entrainé leur état serait survenu avant l’année 2011 et ce malgré le fait que leur symptômes  ne se soient déclarés que bien postérieurement à cette date.

Se pose ainsi la question de savoir s’il est possible de restreindre ainsi la prise en charge d’un sinistre dont l’assuré n’avait aucune connaissance jusqu’au moment ou ses symptômes se sont manifestés et n’avait ainsi aucune possibilité d’effectuer une déclaration.

Ce refus de prise en charge pose aussi la question de savoir si AGPM Vie a bien informé les assurés des nouvelles garanties du contrat et du fait que la date des faits aurait une incidence sur la garantie de la blessure psychique.

En effet, les assureurs ont une obligation d’information à l’égard de leurs assurés et ils doivent justifier de leur avoir fournir une information claire et sans équivoque quant aux cas d’exclusion.

A notre sens, la compagnie AGPM Vie entretient une confusion entre le fait générateur de la blessure psychique et la prescription de la déclaration du sinistre.

Pour rappel l’article L 114-1 du code des assurances alinéa 1 prévoit que :

 » Toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance ».

ainsi, le délai de deux pour agir court bien à compter de la date de survenance des faits.

Toutefois, l’alinéa 2 du même article énonce que ce délai de deux ans ne commence à courir :

« 1° En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’assureur en a eu connaissance ;

2° En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là ».

Dans un arrêt du 5 octobre 2017 la Cour de cassation a eu l’occasion de rappeler le point de départ du délai de prescription en matière de déclaration de sinistre de nature corporelle à savoir :

« Attendu que toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance ; que, toutefois, ce délai ne court, en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque là ; qu’en matière d’assurance contre les risques corporels, le sinistre, au sens du texte précité, réside dans la survenance de l’état d’invalidité de l’assuré et est constitué au jour de la consolidation de cet état «  (Cass civ 05/10/2017 n° 12-29.572)

Ainsi, la Cour de cassation reconnait qu’en matière de garantie de maladie ou d’accident, l’action dérivant d’un contrat d’assurance ne peut commencer à courir qu’au moment ou l’assuré en a eu lui même connaissance.

En effet, un délai de deux ans à compter d’un fait dont l’assuré n’a pas eu connaissance reviendrait à priver d’effet la mise en jeu des garanties souscrites.

Ainsi, et au regard des éléments précités, les refus de prise en charge opposés par AGPM Vie en raison de faits survenus avant le 1er juillet 2011 nous apparaît fortement critiquable d’autant plus que si cette compagnie d’assurance a décidé unilatéralement de modifier les conditions générales de ses contrats de prévoyance, nous ignorons si les nouvelles conditions ont bien été portées à la connaissance des assurés et qu’elle les aient expressément acceptées.

A cet égard, il nous semble important de contester les refus d’indemnisation qui se bornent à rejeter la garantie au motif d’un fait survenu antérieurement au 1er juillet 2011.

N’hésitez pas à nous contacter en cas de besoin.

© MDMH – Publié le 17 février 2021

Maître Aïda MOUMNI