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AGPM, TEGO et état de stress post traumatique et faits antérieurs à 2011 qu’en est il réellement?

La plupart des militaires affectés en unités opérationnelles souscrivent des assurances de prévoyance auprès des seuls assureurs qui couvrent certains risques de santé survenus durant des campagnes de guerre.

Il s’agit bien entendu des contrats souscrits auprès des associations souscriptrices AGPM et GMPA qui se sont regroupées à compter de l’année 2020 au sein d’une nouvelle association dénommée TEGO.

L’exclusion du stress post traumatique de moins en moins comprise

S’agissant notamment des contrats de prévoyance souscrits auprès de l’AGPM VIE, ils excluaient de leur garantie les maladies dues notamment à des troubles mentaux, maladies mentales et les maladies non organiques c’est à dire ne se manifestant pas par des signes objectifs révélés par un examen clinique ou par des examens complémentaires.

Cette clause d’exclusion engendrait ainsi un refus de prise en charge des conséquences d’un état de stress post traumatique.

Cette clause d’exclusion empêchait bon nombre de militaires d’obtenir la prise en charge des conséquences de leur invalidité et ce alors même que les primes d’assurance souscrites notamment lors des départs en OPEX ou en MCD sont conséquentes et ont pour but de couvrir les risques inhérents à ce type d’opérations.

Ce type d’exclusion était d’autant moins compréhensible que la blessure psychique fait partie d’un risque encouru au même titre que les blessures corporelles en rapport avec les missions effectuées.

Le groupe AGPM a fini par faire évoluer ses conditions générales à compter du mois de juillet 2013 et communiquait largement à cet effet et indiquait inclure gratuitement dans ses contrats la prise en charge des blessures psychiques survenues en OPEX sous réserves de la validation du dossier médical.

AGPM précisait que cette prise en charge intervenait pour des faits survenus à compter du juillet 2013 et remontait jusque deux années en arrière soit le 1er juillet 2011.

Une nouvelle forme d’exclusion tout aussi incompréhensible

Depuis 2013 de nombreux militaires qui déclarent leur état de stress post traumatique se voient opposer un refus de prise en charge au motif que les faits ayant entrainé leur état serait survenu avant l’année 2011 et ce malgré le fait que leur symptômes ne se soient déclarés que bien postérieurement à cette date.

Se pose ainsi la question de savoir s’il est possible de restreindre ainsi la prise en charge d’un sinistre dont l’assuré n’avait aucune connaissance jusqu’au moment ou ses symptômes se sont manifestés et n’avait ainsi aucune possibilité d’effectuer une déclaration.

Ce refus de prise en charge pose aussi la question de savoir si AGPM Vie a bien informé les assurés des nouvelles garanties du contrat et du fait que la date des faits aurait une incidence sur la garantie de la blessure psychique.

En effet, les assureurs ont une obligation d’information à l’égard de leurs assurés et ils doivent justifier de leur avoir fournir une information claire et sans équivoque quant aux cas d’exclusion.

A notre sens, AGPM entretient une confusion entre le fait générateur de la blessure psychique et la prescription de la déclaration du sinistre.

Pour rappel l’article L 114-1 du code des assurances alinéa 1 prévoit que :

 » Toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance ».

 Ainsi, le délai de deux ans pour agir court bien à compter de la date de survenance des faits.

Toutefois, l’alinéa 2 du même article énonce que ce délai de deux ans ne commence à courir :

« 1° En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’assureur en a eu connaissance ;

2° En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là ».

Dans un arrêt du 5 octobre 2017 la Cour de cassation a eu l’occasion de rappeler le point de départ du délai de prescription en matière de déclaration de sinistre de nature corporelle à savoir :

« Attendu que toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance ; que, toutefois, ce délai ne court, en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque là ; qu’en matière d’assurance contre les risques corporels, le sinistre, au sens du texte précité, réside dans la survenance de l’état d’invalidité de l’assuré et est constitué au jour de la consolidation de cet état «  (Cass civ 05/10/2017 n° 12-29.572)

Ainsi, la Cour de cassation reconnait qu’en matière de garantie de maladie ou d’accident, l’action dérivant d’un contrat d’assurance ne peut commencer à courir qu’au moment où l’assuré en a eu lui-même connaissance.

En effet, un délai de deux ans à compter d’un fait dont l’assuré n’a pas eu connaissance reviendrait à priver d’effet la mise en jeu des garanties souscrites.

Ainsi, et au regard des éléments précités, les refus de prise en charge opposés aux militaires en raison de faits survenus avant le 1er juillet 2011 nous apparaît fortement critiquable d’autant plus que si la compagnie d’assurance a décidé unilatéralement de modifier les conditions générales de ses contrats de prévoyance, nous ignorons si les nouvelles conditions ont bien été portées à la connaissance des assurés et qu’elles les aient expressément acceptées.

A cet égard, il nous semble important de contester les refus d’indemnisation qui se bornent à rejeter la garantie au motif d’un fait survenu antérieurement au 1er juillet 2011.

N’hésitez pas à nous contacter en cas de besoin.

Mise à jour du 27 avril 2021

MDMH AVOCATS précise avoir reçu le 21 avril 2021 une lettre de mise en demeure signée de Madame Véronique FLORIN, Directeur Général Délégué sous en-tête du « Groupe AGPM – SANTE – PREVOYANCE – ASSURANCE – RETRAITE – AGPM VIE  »  nous demandant de procéder au retrait de cette publication dans un délai de 8 jours.

En substance, l’auteur de la lettre de mise en demeure précise que notre publication contient selon elle « des allégations infondées et entretient un certain nombre de confusions, qui portent incontestablement atteinte à l’honneur et à la réputation du groupe AGPM. » ajoutant « Eu égard à leur caractère dénigrant, elles portant également atteinte à son image de marque et sont en toutes hypothèses susceptibles de lui causer directement préjudice».

Ce faisant, il est reproché à notre article initial d’avoir nommé improprement AGPM et le GPMA d’assureurs et d’avoir désigné la fusion TEGO comme un Groupement d’intérêt économique.

MDMH AVOCATS a donc modifié son article en faisant apparaitre qu’AGPM et GMPA ne sont pas des assureurs mais des associations souscriptrices de contrats d’assurance auprès de sociétés d’assurance, telles l’AGPM VIE qui elle-même fait partie du groupe AGPM. ( https://www.groupe-agpm.fr/groupe-agpm/notre-groupe/)

En outre, il est exact que l’association TEGO est bien la fusion des deux associations AGPM et GPMA depuis 2020.

Pour le reste, « le Groupe AGPM – SANTE – PREVOYANCE – ASSURANCE – RETRAITE – AGPM VIE » conteste l’analyse juridique de MDMH AVOCATS et conclut en ces termes « Dans ces conditions, votre invitation à « contester les refus d’indemnisation qui se bornent à rejeter la garantie au motif d’un fait survenu antérieurement au 1er juillet 2011 » ne saurait se justifier et ne vise manifestement qu’à inciter notre clientèle, sur la base d’informations erronées et diffamatoires, à vous saisir pour introduire des actions qui se révèleront sans fondement » outre la demande de retrait pure et simple de la publication.

Si MDMH AVOCATS tient compte des précisions apportées par cette lettre s’agissant de l’identification de l’AGPM et de TEGO en mettant à jour son article, en revanche nous n’entendons pas répondre plus avant sur ce qui caractérise une opinion et une analyse juridique dont seules les juridictions pourront arbitrer de son bien-fondé.

MDMH AVOCATS s’étonne de la réception de cette lettre de mise à demeure après avoir délivré, il y a peu, une assignation à AGPM Assurances, au nom de l’un de ses clients pour faire valoir son interprétation juridique.

© MDMH – Publié le 17 février 2021 – Mis à jour le 27 avril 2021

 

Maître Aïda MOUMNI